Miért halnak meg fiatalok is a COVID-19 betegségben?
A COVID-19 nyilvánosságra hozott áldozatai között rémülettel fedezzük fel azokat a fiatalembereket, akik látszólag kellő erővel bírtak ahhoz, hogy legyőzzék a fertőzést. Harmincas, negyvenes éveikben jártak, sportoltak nem szenvedtek társbetegségben, sokuknak még káros szenvedélye sem volt, mégis: a vírus elvitte őket.
Amikor egy idős, beteg embert támad meg a vírus, akkor egyrészt az alapbetegség tüneteinek romlása, másrészt a legyengült, megfáradt test csökkent tartalékai, illetve a fertőzés következtében fellépő szövődmények (például a bakteriális felülfertőződés) vezetnek az illető halálához.
Mindezek ellen védelmet jelenthet a fiatal, erős szervezet. Van azonban a betegségnek egy ritka szövődménye, ami fiatalokat és felnőtteket egyaránt védtelenül ér.
Roppant groteszk módon a fiatalok esetében sokszor pont az erős védekezőképességük okozza a vesztüket!
A videón Tara Jane Langston üzenete, figyelmeztetése hallható: a COVID nem csak az idősek betegsége. Ő túlélte a betegséget, de alább megpróbálom elmagyarázni, milyen veszélyek leselkednek a fiatalokra.
Hogyan védekezik a szervezetünk a vírusok ellen?
Amikor egy baktérium vagy vírus megtámadja a szervezetünket, akkor az immunrendszerünk (a szervezet védekező rendszere) veszi fel vele a harcot. Normális esetben a védekezőrendszerünk pontosan teszi a dolgát, az immunrendszer harcosai olyanok, mint a terrorelhárítók: pontosan bemérik és hatástalanítják az ellenséget (vírus), miközben megvédik az ártatlan áldozatokat (vagyis a testünket, amit védeni hivatottak).
Nagyon ritkán azonban az immunrendszer hibás parancsot kap, és az eredetileg a szervezet védekezését szolgáló hadsereg őrült önpusztításba kezd. A hibás folyamat öngerjesztő, újabb és újabb téves parancsokat generál, amíg az immunrendszer teljesen kontrollt nem veszít.
Ezt nevezzük cytokin viharnak. A cytokinek apró szabályozó molekulák, a védekező rendszerünk elemei (katonái) rajtuk keresztül kommunikálnak. Úgy kell elképzelni, mint apró leveleket, üzeneteket, amelyek segítségével az immunrendszer csapatai tartják egymással a kapcsolatot és összehangolják a támadást a vírus ellen. A szervezet hibásan adja ki a tűzparancsot.
A hibás parancsok hatására a szervezet önmaga ellen fordul, az immunrendszer célt téveszt és támadást indít a saját sejtjei, szövetei és szervei ellen. Áldozatul eshet a tüdő, a máj, a vese, a szív – érthető, hogy a cytokin viharnak magas a halálozása.
Hogyan ismerhetjük fel a cytokin vihart?
A cytokin vihar súlyos állapotot hoz létre, a betegek nagyon gyengék (értsd: semmi erejük nincs), magas lázuk van, az orvosok a máj és a lép megnagyobbodását észlelhetik. Alacsony lesz a vérnyomásuk és szapora a szívverésük, keringésük labilis, bármikor összeomolhat.
Szerencsére könnyen hozzáférhető laborvizsgálatokkal igazolhatjuk a klinikai gyanút: nagyon jellegzetes például az ún. ferritinnek a vérben tapasztalt magas szintje. Bár a ferritinnek a vasháztartásban van szerepe, érdekes módon gyulladással járó betegségekben megemelkedik a szintje. Általában, ennek megfelelően, egy nem specifikus labortünete a gyulladásnak, cytokin viharban azonban olyan extrém magasságot érhet el a vérszintje, hogy gyakran ennek az egyetlen paraméternek a segítségével diagnosztizálni lehet a betegséget. (Orvos kollégáknak kiegészítés: egyéb akut fázis fehérjék szintje is megemelkedhet: többnyire magas a CRP, a PCT értéke.) A cytokinek közül a vérben magas Il-6 és TNF szintet mérhetünk. Jellegzetes ezen kívül a súlyos vérszegénység (többnyire a betegek vérátömlesztésre szorulnak). A vérlemezkék alacsony értéke és a véralvadás egyéb zavarai miatt később vérzések lépnek fel. (Szintén orvos olvasóimnak kiegészítésképpen: vérképeltérések, alvadási zavar, magas D-dimer szintje hívhatja fel erre a stádiumra a figyelmet.) Végül, ha nem avatkozunk közbe időben, megjelennek a sokkszervi elégtelenség laboratóriumi tünetei.
Ez a szindróma valami új dolog? A COVID-al érkezett?
A cytokin vihar nem ismeretlen az orvosok számára. Különösen nem a reumatológusok számára. Elsősorban gyermekkorban gyakori szövődménye az autoimmun betegségeknek. Hívják macrophag aktivációs szindrómának (MAS), szisztémás gyulladásos válasz szindrómának (systemic inflammatory response syndrome) és a secunder haemophagocytás lymphohistiocytosisnak (HLH) is.
Mit tehetünk a cytokin vihar ellen?
Logikusan, ha nem a vírus, hanem a saját teste öli meg a beteget, akkor az egyetlen amit tehetünk, hogy csendesítjük a vihart. Persze ez egy kétélű fegyver: miközben visszafogjuk az immunrendszer önkárosító folyamatait, nem nyomhatjuk el annyira, hogy ne tudjon harcolni a vírus ellen.
A következő ábra angol nyelvű, de gyors elmagyarázom, mi a fő üzenete. A betegségnek három fázisát különíthetjük el: az első az ún. virális fázis, ami lázzal, száraz köhögéssel, hasmenéssel, fejfájással, influenza-szerű tünetekkel jár. Ezt követi a tüdőgyulladás fázisa, ami jellemzően kétoldali és többnyire nehézlégzéssel jár. Ezen betegek egy része oxigénterápiára vagy gépi lélegeztetésre szorul. Itt már a szöveti károsodás oka részben a szervezet immunrendszerének túlműködése. Ha itt nem állítjuk meg a gyulladásos folyamatok kaszkádját, akkor a betegség a virális fázisból átlép a cytokin viharba annak minden súlyos, életet veszélyeztető szövődményével.
A betegség minden fázisában alkalmazhatóak a különböző vírusellenes kezelések (persze egyelőre nem tudjuk, pontosan milyen hatékonysággal). Ide sorolhatóak a maláriaellenes szerek, bizonyos ebolaellenes és AIDS gyógyszerek.
Fontos, hogy a betegség fenti fázisain nem megy végig minden beteg. A betegek döntő többsége enyhe tüneteket mutat. Kb 80%-uk. A betegek körülbelül 20%-a mutat súlyos tüneteket és ezen betegek körülbelül 10%-ában fog kialakulni cytokin vihar. (Tehát szerencsére egy viszonylag ritka, de magas halálozással járó szövődményről beszélünk.)
Egy fiatal, erős szervezet ugyanakkor, ha nincsen társbetegsége, akkor az esetek döntő többségében képes a virális fázist átvészelni, még súlyos légúti tünetek esetén is. Amire biztosan nincs felkészülve a teste és ami elsodorhatja: az a cytokin vihar.
A cytokin vihar idején már nem a vírus okozza a fő “bajt”, hanem az immunrendszer által generált “hyperinflammatio”, vagyis felfokozott (értsd: túlzott) gyulladás.
Szerencsére a reumatológiában alkalmazott biológiai terápiák némelyike sikeresen gyógyítja az autoimmun betegségekben fellépő cytokin vihart. Például a gyermekkori krónikus (“reumás”) ízületi gyulladás lázzal és gyakran cytokin viharral járó formájában évek óta sikerrel alkalmazzuk a tocilizumabot Magyarországon is. A tocilizumab ugyanis egy olyan antitest, ami a vihar feltámasztásáért egyik felelős cytokint, az IL-6-ot támadja.
Akkor van remény, hogy COVID betegekben is kezelhető a cytokin vihar?
A válasz: igen!
Kínából és Olaszországból egyre több esetriport érkezik a sikeres tocilizumab kezelésről. Március 23-án a Egyesült Államok gyógyszerügyi hatósága engedélyezte a gyógyszert gyártó Roche-nak, hogy betegek százain ellenőrzött körülmények között vizsgálják a tocilizumab hatását.
Magyarországon is alkalmazhatóak ezek a szerek?
Igen, ahogy már említettem, a reumatológiai kórképek kezelésében – és ritkábban, de a haematológiában is – a napi klinikai gyakorlat részét képezik a biológiai terápiák.
A vírus kezelése során történő használatuk azonban úgynevezett indikáción túli alkalmazásnak számít (ún. off-label terápia). Ez azt jelenti, hogy egyelőre nem állnak rendelkezésünkre “evidence based ” adatok, vagyis nem mondhatjuk, hogy a COVID által okozott cytokin viharban alkalmazott biológiai terápia bizonyítékon alapuló terápia lenne.
De, ahogy a téma egyik legnagyobb szakértője, Randy Cron nyilatkozta pár napja a New York Times-nak: egy halálos pándémia közepén sokszor nincs más lehetőségünk, mint a vakrepülés. Ami, teszem hozzá, nem azonos a sötétben tapogatózással. Az orvosoknak több évtizedes tapasztalatukra, ösztöneikre, megérzéseikre kell támaszkodni. A betegek érdekében bátornak kell lenni és képesnek kell lenni kevés információ alapján dönteni. Vagyis a jó pilóta műszerek és földi irányítás nélkül is tud repülni.
Randy Cron mindig úttörő volt a gyermekreumatológián belül. Ezért is bátorítom a nálam tanuló szakorvosjelölteket, hogy töltsenek el vele pár hónapot a kiképzésük során. Érdekesség, hogy Randy már az év elején – látva az akkor először nyilvánosságra kerülő vuhani halálozási adatokat – elsők között vetette fel a cytokin vihar lehetőségét a magas mortalitás hátterében.
Az egyéb okból kialakuló cytokin viharok kezelésében szerzett korábbi tapasztalataink és a Kínából, Olaszországból és az USA-ból érkező pozitív hírek bizakodásra adnak okot.
Hazánkban az off label kezelések engedélyezését a gyógyszerügyi hatóság végzi, megvannak a bejáratott és a betegek biztonságos kezelését garantáló hivatali és jogi útvonalak. A cytokin vihar kezelésében alkalmazható tocilizumabot és anakinrát (Il-1 útvonalat befolyásoló gyógyszer) pedig évek óta sikerrel alkalmazzuk itthon is, a szakembereknek tehát megvan a szükséges tapasztalatuk.
Vagyis hazánkban is elérhető
gyógyszerekről
van szó.
Elérhető gyógyszerek és eljárásrend
Valamennyi, a COVID-19 kezelésében alkalmazható kezelés off label terápiának minősül, vagyis az adott gyógyszerek törzskönyvi indikációval nem rendelkeznek.
Az off label kezelések ellenőrzését és engedélyezését a Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYEI) végzi. Ők kidolgoztak egy eljárásrendet, ami biztosítja, hogy azok a betegek, akiknek erre szükségük van, hozzájuthassanak a célzott terápiákhoz.
Bővebben az OGYEI honlapján tájékozódhatnak.
Aktuálisan két, a cytokin-vihar kezelésében alkalmazható gyógyszer szerepel a listán az antivirális gyógyszerek mellett:
- a tocilizumab (IL-6 gátlás)
- és a ruxolitinib (JAK gátlás)